[i]Wypełnia się, jeżeli sprzedaż wyrobów węglowych, a w przypadku importu lub nabycia wewnątrzwspólnotowego ich nabycie, są potwierdzone fakturą. W przypadku gdy faktura zgodnie z odrębnymi przepisami wystawiana jest w terminie późniejszym niż wydanie wyrobów węglowych, wpisuje się numer i datę wystawienia listu przewozowego, o którym mowa w regulacjach krajowych lub umowach międzynarodowych.

[ii]Odpowiednio: pośredniczący podmiot węglowy lub podmiot zwolniony, o którym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008r. o podatku akcyzowym (Dz.U. z 2011 r. Nr 108, poz. 626, Nr 120, poz. 690, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1208, Nr 232, poz. 1378 i Nr 291, poz. 1707).

[iii]Odpowiednio: pośredniczący podmiot węglowy lub podmiot zwolniony, o którym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dni 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, do którego są dostarczane albo który zwraca wyroby zwolnione.

[iv]Podmiot, który wydaje wyroby węglowe do przemieszczenia. W przypadku gdy podmiotem wydającym wyroby węglowe jest podmiot wystawiający dokument dostawy, należy wpisać nazwę, nazwisko i imię oraz adres podmiotu wymienionego w pkt 1 i 2.

[v]Adres miejsca, w którym następuje odbiór wyrobów węglowych przez pośredniczący podmiot węglowy lub podmiot zwolniony, o którym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r, o podatku akcyzowym.

[vi]W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 6e, należy podać okres przemieszczania wyrobów węglowych wymienionych w dokumencie dostawy.

[vii]Wypełnia pośredniczący podmiot węglowy, który wystawił dokument dostawy. W przypadku niewypełnienia przez ten podmiot wypełnia pośredniczący podmiot węglowy, który wydał wyroby węglowe do przemieszczania.

[viii]Wypełnia podmiot wymieniony w pkt 9, wyłącznie w przypadku zwrotu wyrobów do pośredniczącego podmiotu węglowego.

[ix]W przypadku zwrotu wyrobów węglowych do pośredniczącego podmiotu węglowego należy wpisać „zwrot wyrobów węglowych”.

[x]W przypadku niedostarczenia wyrobów węglowych do podmiotu odbierającego należy wpisać ich ilość, przyczynę oraz datę powrotnego dostarczenia do pośredniczącego podmiotu węglowego.